Se recomienda ofrecer la prueba del VIH a las personas diagnosticadas de mpox y acceso a un tratamiento antirretroviral precoz, a la vacunación y a antivirales frente a la viruela símica en caso de infección.
Seattle – EE UU.- Un estudio presentado en la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023), que se celebra en la ciudad de Seattle (EE UU), y publicado de forma simultánea en la revista The Lancet, ha revelado que mpox (antes conocida como viruela del mono) puede cursar con mucha mayor gravedad en personas con el VIH que tengan un recuento muy bajo de CD4, hasta el punto de que algunos expertos sugieren que se clasifique como infección oportunista definitoria de sida. No se registró la muerte de ninguna persona con el VIH bien controlado ni de ninguna que hubiera sido vacunada frente a mpox.
En mayo de 2022, la Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido (UKHSA, en sus siglas en inglés) notificó los primeros casos del reciente brote de la mpox fuera de África, donde es endémica. El 19 de diciembre la UKHSA había identificado 3.730 casos en el Reino Unido. Desde entonces, en todo el mundo se han producido más de 86.000 casos en 110 países, lo que se ha traducido en 96 muertes, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mayoría de los casos se han producido entre la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres.
Aunque el número de casos de mpox ha disminuido de forma drástica desde que el brote alcanzó su punto álgido a finales del verano, hay que tener en cuenta que es posible que existan casos sin notificar, que las tasas de vacunación frente a la viruela símica son bajas y en muchos países no se dispone de vacunas ni de tratamiento antiviral frente a mpox.
Aunque el número de casos de mpox ha disminuido de forma drástica desde que el brote alcanzó su punto álgido a finales del verano, hay que tener en cuenta que es posible que existan casos sin notificar, que las tasas de vacunación frente a la viruela símica son bajas y en muchos países no se dispone de vacunas ni de tratamiento antiviral frente a mpox.
La nueva serie de casos incluyó datos procedentes de 382 personas con el VIH que también tenían mpox en 19 países. Un tercio de estas personas tenía un recuento de CD4 de 200-300 células/mm3, una cuarta parte, de 100-200 células/mm3 y un 22%, por debajo de 100 células/mm3 (200 células/mm3 es el umbral para el diagnóstico de sida). Aproximadamente una cuarta parte de los casos residían en Europa, casi tres cuartas partes en América (todo el continente) y menos del 2%, en África.
La mayoría de casos eran hombres cisgénero, 4, mujeres cisgénero y 10, mujeres transgénero. La edad media era de 35 años. Aunque cerca del 90% eran personas con un diagnóstico previo de VIH, apenas el 60% tomaban tratamiento antirretroviral y solo la mitad tenían una carga viral indetectable. Además, únicamente el 7% habían recibido la vacuna frente a mpox.
La mayor parte de las personas desarrollaron una erupción cutánea, siendo el número, tamaño y extensión de las lesiones más grave a medida que disminuían los recuentos de CD4. Casi una cuarta parte de las personas presentaban lesiones necrotizantes graves que provocaron la muerte del tejido, y algunas sufrían afectación pulmonar y sepsis. Muchas de ellas tenían lesiones diseminadas lejos del lugar de entrada del virus, lo que sugiere una infección sistémica a través del torrente sanguíneo.
Algunos pacientes experimentaron complicaciones más graves, como amígdalas inflamadas, ganglios linfáticos hinchados que impedían tragar o respirar, lesiones genitales necrosantes, obstrucción urinaria o perforación intestinal. Los órganos internos también se vieron afectados. Alrededor del 9% en general (pero el 29% de los que tenían un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3) desarrollaron complicaciones respiratorias, incluidos nódulos pulmonares, el 5%, complicaciones oculares y el 3%, manifestaciones neurológicas. Casi una cuarta parte desarrollaron infecciones bacterianas secundarias. Todos los tipos de complicaciones fueron mucho más frecuentes entre las personas con los recuentos más bajos de células CD4.
Casi el 30% de las personas fueron hospitalizadas, incluido un 9% que necesitaron cuidados intensivos. Sin embargo, solamente el 16% fue tratado con el fármaco antivírico tecovirimat, que únicamente estaba disponible para personas en Europa y EE UU y dos personas en Brasil. En algunas personas la infección progresó y los pacientes murieron a pesar de los repetidos tratamientos con tecovirimat.
En total, se registró el fallecimiento de 27 personas (7%). No obstante, la mortalidad se concentró en gran medida entre las personas que presentaban una inmunodepresión más avanzada. La mayoría de los fallecidos presentaban múltiples complicaciones graves por mpox y su recuento mediano de CD4 era de tan solo 35 células/mm3. Ninguna persona con un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3 murió. Por el contrario, murieron el 15% de las personas con un recuento inferior a 200 células/mm3 y el 27% de las que tenían un nivel inferior a 100 células/mm3.
Asimismo, la carga viral del VIH también influyó en la progresión de mpox. Entre las personas con un nivel de CD4 inferior a 100 células/mm3, la tasa de mortalidad fue del 7% para aquellas que se hallaban en supresión viral frente al 30% en las que tenían una carga viral del VIH elevada.
No se registró la muerte de ninguna persona con infección por el VIH bien controlada ni de ninguna que hubiera sido vacunada frente a mpox, lo que sugiere que el inicio y el mantenimiento de la terapia antirretroviral pueden prevenir resultados graves. Sin embargo, un autor del estudio realizó un llamamiento a la precaución, recomendando al personal sanitario que atiende a pacientes con mpox grave que esté alerta ante la posible aparición del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), un empeoramiento de los síntomas que puede producirse cuando las personas empiezan a tomar antirretrovirales con un recuento muy bajo de CD4.
Ochenta y cinco personas habían iniciado el tratamiento antirretroviral por primera vez (o lo reiniciaron) y, de ellas, el 25% presentaban indicios que hacían sospechar de dicho síndrome. Entre las personas que presentaban SIRI, el 57% fallecieron.
Los autores sostienen que mpox actúa como una infección oportunista en personas con el VIH no controlado y que la forma necrotizante grave constituye una enfermedad definitoria del sida. En consecuencia, solicitaron a la OMS y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) que incluyeran la mpox a las otras 14 afecciones oportunistas enumeradas en las clasificaciones internacionales de enfermedades.
Los investigadores también instaron a dar prioridad a las personas con el VIH que tienen recuentos de CD4 inferiores a 200 células/m3 para que reciban fármacos antivirales y vacunas frente al mpox, incluso en aquellos países en los que actualmente no se dispone de estos recursos. Además, las personas con el VIH deberían recibir dos dosis de la vacuna por vía subcutánea en lugar de por vía intradérmica, que ahorra dosis.
Como conclusión, la doctora responsable de los programas mundiales de VIH, hepatitis e infecciones de transmisión sexual de la OMS declaró que el organismo, en colaboración con expertos internacionales, revisará los datos y estudiará las recomendaciones de los investigadores. La reciente serie de casos demuestra de forma muy convincente que, en las personas con el VIH que tienen un recuento de CD4 inferior a 200 células/m3, el riesgo de enfermedad grave y muerte por mpox es alto y que la infección diseminada se comporta como otras infecciones oportunistas. Esto subraya la necesidad de ofrecer la prueba del VIH a quienes padecen mpox y de que las personas con el VIH tengan acceso a un tratamiento precoz, a vacunas frente a mpox y a los antivirales en caso de infección.
Fuente: GTT – VIH